Contoh Soal Koding ICD-10 Untuk Diagnosa Sepsis

contoh koding icd 10

Sepsis adalah diagnosis umum untuk coders, namun seringkali sulit untuk mengetahui bagaimana urutan diagnosis dalam ICD-10. Pada artikel contoh koding icd 10 ini, kita akan fokus pada urutan sepsis ketika diagnosis didokumentasikan dengan jelas. Nanti di seri ini kita akan melihat apa yang harus dilakukan ketika diagnosis tidak didokumentasikan dengan jelas.

Urutan Sepsis

Sepsis dapat disebabkan oleh banyak infeksi yang berbeda, dan beberapa di antaranya ada di bab lain dalam ICD-10-CM dan memiliki instruksi pengurutan khusus. Tanpa diagnosis sepsis yang termasuk dalam salah satu bab tersebut, pembuat kode harus mengikuti Pedoman Resmi ICD-10-CM untuk Pengkodean dan Pelaporan sepsis, sepsis berat, dan syok septik.

Sepsis Karena Infeksi Lokal

Ketika sepsis hadir saat masuk dan karena infeksi lokal (bukan perangkat atau pasca prosedur), kode sepsis diurutkan terlebih dahulu diikuti oleh kode untuk infeksi lokal.

Contoh kasus :

1. Pasien datang dengan demam, menggigil, peningkatan WBC, sesak napas, batuk dan perubahan status mental. Setelah masuk pasien didokumentasikan dengan kemungkinan sepsis dan rontgen dada dikonfirmasi pneumonia. Pasien diobati dengan antibiotik IV dengan perbaikan dan dapat dipulangkan pada hari keempat masuk. Diagnosis akhir adalah sepsis karena pneumonia. Dalam kasus ini, karena sepsis muncul saat masuk dan karena infeksi pneumonia yang mendasarinya, pengkode akan mengurutkan sepsis (A41.9-Sepsis organisme tidak spesifik) sebagai (primary) PDX dan pneumonia (J18.9-Pneumonia, organisme tidak spesifik) sebagai sebuah kode (sekunder) SDX. Jika sepsis dan/atau pneumonia ditentukan lebih lanjut, pembuat kode akan melaporkan kode yang lebih spesifik.

2. Pasien datang dengan gejala demam, menggigil, peningkatan (white blood cell count) WBC, sesak napas, batuk dan perubahan status mental. Setelah masuk pasien didokumentasikan dengan pneumonia dikonfirmasi. Pasien diobati dengan antibiotik IV tanpa perbaikan dan pasien mengalami sepsis. Antibiotik diubah dan pasien membaik dan dapat dipulangkan pada hari keempat masuk. Diagnosis akhir adalah pneumonia dengan sepsis. Dalam kasus ini, karena sepsis tidak muncul saat masuk, infeksi lokal pneumonia (J18.9-Pneumonia, organisme tidak spesifik) diurutkan sebagai PDX diikuti dengan diagnosis sepsis (A41.9-Sepsis organisme tidak spesifik) sebagai SDX kode. Jika tidak jelas bahwa sepsis ada atau tidak ada pada saat masuk, pertanyaan harus dikirim untuk klarifikasi.

3. Pasien dirawat dengan beberapa gejala yang sugestif dari sepsis. Setelah pemeriksaan dan pengobatan, pasien dipulangkan dengan diagnosis sepsis karena infeksi saluran kemih (ISK) E. coli. Dalam hal ini, karena sepsis hadir pada saat masuk dan karena E. coli ISK, maka A41.5- (Sepsis karena Escherichia coli) adalah PDX diikuti dengan diagnosis ISK (N39.0- Infeksi saluran kemih, situs tidak ditentukan) sebagai kode SDX. Catatan, dalam hal ini tidak ada kode tambahan yang ditambahkan untuk bakteri E. coli penyebab ISK, meskipun ada catatan instruksional, karena bakteri tersebut jelas dilaporkan dalam kode A41.51. Karena bakteri bertanggung jawab atas kedua kondisi tersebut, pelaporan kode tambahan untuk bakteri akan menjadi mubazir.

Sepsis Karena Infeksi Pasca Prosedur

Ketika sepsis disebabkan oleh komplikasi intraoperatif atau pasca prosedur, kode dari Bab 19 dalam ICD-10-CM diurutkan terlebih dahulu, diikuti dengan kode untuk komplikasi spesifik jika ada. Pengecualian untuk ini adalah ketika infeksi/sepsis adalah obstetrik dan kode dari Bab 15 dalam ICD-10-CM akan dilaporkan terlebih dahulu.

Contoh kasus :

1. Pasien datang dengan demam, menggigil, peningkatan WBC, dan takikardia dengan selulitis kaki kiri yang jelas karena pengangkatan vena saphena sebelumnya untuk (Coronary Artery Bypass Grafting) CABG. Ini telah menjadi masalah selama beberapa hari dan sangat merah dan bengkak. Pasien dirawat dengan r/o sepsis dan mulai antibiotik IV. Kultur kaki kiri yang mengering dan kultur darah dikirim ke laboratorium untuk pengujian. Ini memang menunjukkan (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureu) MRSA. Dokumentasi memang mendukung bahwa sepsis diperintah. Setelah enam hari antibiotik IV, pasien siap untuk dipulangkan. Diagnosis discharge adalah selulitis kulit superfisial kaki kiri MRSA karena operasi sebelumnya yang mengembangkan sepsis MRSA. Dalam hal ini, Anda akan melaporkan T81.41XA (Infeksi mengikuti prosedur, situs bedah insisi superfisial, pertemuan awal) sebagai PDX diikuti oleh T81.44XA (Sepsis mengikuti prosedur,pertemuan awal), A41.02 (Sepsis karena MRSA) dan L03.116 (Selulitis ekstremitas bawah) sebagai SDX tambahan. T81.41XA adalah kode pertama dan kemudian tambahan untuk sepsis.

2. Pasien datang dengan demam, menggigil, takikardia dan sesak napas. Dia tercatat sedang hamil 34 minggu. Dia diperiksa oleh OB di UGD dan bayinya tampak baik-baik saja tetapi dia tampaknya menderita radang paru-paru kanan. Pasien dirawat untuk antibiotik IV dan pemantauan kehamilannya. Setelah tiga hari antibiotik IV, dia cukup sehat untuk pulang dan melanjutkan antibiotik oral selama lima hari lagi. Diagnosa pemulangan akhir adalah : 1. Pneumonia pada ibu hamil 34 minggu; 2. Sepsis saat masuk karena pneumonia. Dalam kasus ini, O98.813 (Penyakit infeksi dan parasit maternal lain yang memperumit kehamilan, trimester ketiga) akan dilaporkan sebagai PDX. O99.513 (Penyakit sistem pernapasan yang memperumit kehamilan, trimester ketiga), A41.9 (Sepsis, organisme tidak ditentukan), J18.9 (Pneumonia, organisme tidak ditentukan) dan Z3A.34 (kehamilan 34 minggu) akan dilaporkan sebagai kode SDX.

Sepsis Karena Perangkat, Implan, dan Cangkok

Pasien dengan perangkat, implan atau cangkok sering mengembangkan sepsis karena adanya perangkat. Tautan HARUS dibuat oleh dokter. Jika tautan ini tidak dibuat, atau ada dokumentasi yang bertentangan, kueri diperlukan untuk mengklarifikasi hubungan sebab dan akibat. Saat melihat indeks alfabet ICD-10-CM, ada entri di bawah Sepsis—karena untuk graft arteri ke shunt ventrikel. Infeksi graft/perangkat/implan yang paling umum ditemukan pada pasien hemodialisis, vaskular, dan saluran kemih. Ini biasanya terjadi karena organisme kulit, tetapi ini tidak selalu menjadi penyebabnya. Pembuat kode harus membaca dokumentasi dengan cermat untuk membantu menentukan jenis perangkat, implan, atau cangkok yang terinfeksi.

Contoh kasus :

1. Pasien datang dari panti jompo dengan demam, peningkatan WBC, takikardia dan perubahan status mental dan dirawat dengan diagnosis sepsis. Selama pemeriksaan, didokumentasikan bahwa pasien memiliki kateter Foley untuk alasan yang tidak diketahui oleh dokter. Kateter dilepas dan dikirim untuk kultur serta kultur urin dan darah yang diperoleh sebelum pasien mulai diberikan antibiotik IV. Pada saat dipulangkan, pasien didokumentasikan mengalami sepsis E. coli karena ISK, dan ISK E. coli sekunder akibat Foley yang menetap. Dalam kasus ini, T83.511A (Reaksi Infeksi dan Peradangan akibat pemasangan kateter uretra, pertemuan awal) dilaporkan sebagai PDX. A41.51 (Sepsis karena Escherichia coli), dan N39.0 (Infeksi saluran kemih, tempat tidak ditentukan) akan dilaporkan sebagai diagnosis tambahan.Ada catatan instruksional di bawah T83.51- untuk menggunakan kode tambahan untuk mengidentifikasi infeksi.

2. Pasien dialisis datang setelah staf menyadari adanya demam, kedinginan, dan perubahan status mental selama sesi dialisis rawat jalan yang dijadwalkan. Pemeriksaan memang mengungkapkan WBC yang sangat tinggi di laboratorium setelah masuk dan diagnosis sepsis dibuat. Penyakit menular melihat pasien dan merekomendasikan pengangkatan cangkok arteriovenosa (AV) yang telah digunakan pasien untuk dialisis. Pasien akan tetap pada antibiotik IV selama 6 minggu dan kemudian pengangkatan akan dijadwalkan. Diagnosis discharge yang diberikan adalah sepsis akibat infeksi AV graft. Dalam hal ini, PDX akan menjadi T82.7XXA (Reaksi Infeksi dan Peradangan karena perangkat jantung dan pembuluh darah lainnya, implan dan cangkok, pertemuan awal). Kode tambahan A41.9 (Sepsis, organisme tidak spesifik) akan dilaporkan sejak infeksi berkembang menjadi sepsis.Ada catatan instruksional di bawah T82.7- untuk menggunakan kode tambahan untuk mengidentifikasi infeksi.

3. Pasien datang ke UGD dengan demam dan tidak enak badan. Pemeriksaan di UGD menunjukkan bahwa pasien mengalami takikardia 112, demam tinggi, dan tidak masuk akal saat berbicara. Pasien dirawat dengan suspek sepsis karena kateter vena sentral yang digunakan untuk hemodialisis dan juga untuk r/o stroke. Pemeriksaan memang mengesampingkan diagnosis stroke tetapi pasien ditemukan memiliki kultur darah positif untuk Streptokokus pneumoniae. Rencananya antibiotik jangka panjang dan penggantian kateter hemodialisis. Pasien dipulangkan dengan diagnosis sepsis akibat infeksi kateter vena sentral hemodialisis. Dalam kasus ini, T80.211A (Infeksi aliran darah karena kateter vena sentral, episode awal) akan dilaporkan sebagai PDX, diikuti oleh A40.3 (Sepsis karena Streptococcus pneumoniae) sebagai SDX.Ada catatan instruksional di bawah T80.2- untuk menggunakan kode tambahan untuk mengidentifikasi infeksi.

Ada begitu banyak alasan berbeda yang dapat menyebabkan pasien mengalami sepsis.

Referensi :

sciencedirect dot com/topics/medicine-and-dentistry/graft-infection

nytimes dot com/2019/02/21/well/live/sepsis-is-a-common-cause-of-hospital-deaths.html

ICD-10 -CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2020

Coding Clinic untuk ICD-10-CM/PCS, Triwulan Ketiga 2019: Halaman 17

Coding Clinic untuk ICD-10-CM/PCS, Triwulan Pertama 2019: Halaman 13-14

Coding Clinic untuk ICD -10-CM/PCS, Kuartal Keempat 2018: Halaman 22-23, 89-90

Coding Clinic untuk ICD-10-CM/PCS, Kuartal Pertama 2018: Halaman 16

Coding Clinic untuk ICD-10-CM/PCS, Kuartal Pertama 2015 : Halaman 19-20

Berbagi :